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申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。



　　被申请人：××公司，地址：×××××××。



　　法定代表人：××× 职务：



　　请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。



　　事实与理由：



　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

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