医疗事故技术鉴定书是重要的诉讼证据。鉴定书中的“但书” 是在肯定了
医疗行为不属
医疗事故后，再阐述
医疗过程存在的问题。然而，“但书”却给鉴定结果的执行带来负面作用——
正确把握“但书”的内涵
“但书”指
法律条文中“但是”或“但”以下的一段文字，是对上文的例外或附加某种条件的规定。
怎样理解“但书”？以《
医疗事故处理条例》（下称条例）第十一条对患者知情权的规定为例，条文中“但书”之前的内容是“在
医疗活动中，
医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、
医疗措施、
医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询”，是以给
医疗机构和医务人员设定义务的方式确定患者应享有的知情权，而在其后的“但书”中，又规定
医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，“应当避免对患者产生不利后果”。这意味着患者的知情权不是绝对的。倘若
医疗行为可能对患者产生不利后果，
医疗机构及其医务人员可以不“将患者的病情、
医疗措施、
医疗风险等如实告知患者”。这里的“但书”，是作为“知情”的例外规定的，可以作为对抗其知情权的法定事由。
所以，
法律条文里的“但书”，通常是与“但是”前的内容，做相反意思的理解。
我们所说的鉴定书里的“但书”，是在书写鉴定结论时，肯定了某
医疗行为“不属
医疗事故”后，再用“但”或者“但是”转折，继续阐述该
医疗行为还存有缺陷、不足、一定差错或不规范的地方。
比如，有一份鉴定书这样写道：“病情诊断正确，治疗及时，手术方式无误，术后治疗措施得当，本医案不属
医疗事故。但院方在诊疗过程中尚存在不足，如第三次手术应考虑放置引流管；有条件尽可能做细菌培养及药敏，以使抗菌素的应用针对性更强”等。这种“但书”的本意无可厚非，但这种表述方式是否符合常规理解的习惯，我认为值得探讨。
鉴定书上为何会出现“但书”
鉴定书上的“但书”现象大致可归纳为几点：
错误选择了书写方式。
条例第二条规定，构成
医疗事故的
医疗行为必然是不规范的。但并不是所有不规范的
医疗行为都能构成
医疗事故。在正常情况下，专家鉴定组判定“本医案不属
医疗事故”，至少说明其
医疗行为与损害后果没有因果关系，否则，应当定为
医疗事故。由于书写了“但书”，人们自然要用惯常理解“但书”的方式去理解，很容易推定出相反的结论。
有意无意“偏袒”医方。
公开、公平、公正是医学鉴定的灵魂。但有些“但书”却显露“偏袒”的迹象。如某鉴定书写道：“本病例术前诊断是正确的，手术指征明确，术中操作正确无意外损伤。专家们一致认为本例治疗所发生的问题（注：是指肝脏肿瘤术后反复感染，引流不充分，未做细菌培养，包括经过取肋骨、切除窦道等几次手术，历经两年才治愈等情况）属手术并发症，不属
医疗事故。但是，院方对术后出现胸腔积液和隔下脓肿的复杂性和迁延性认识不足，所采取的措施不够，使该病住院时间长，手术次数多，给病人及家属造成身体上的痛苦和经济上负担，应认真总结经验教训。”
结果，患方对这次鉴定很有意见，认为根据“但书”内容应定成
医疗事故，但是没定成，是鉴定专家明显袒护医方的做法。
除外，为了平衡患方心理。
有的鉴定事项依照
法律构不成
医疗事故，而专家鉴定组顾虑患方不满意，甚至纠缠、滋事，多少给院方写点儿不足，让患方在感情上容易接受些。
“但书”带来的麻烦
医疗事故鉴定书是重要的诉讼证据。从目前情况看，鉴定书上的“但书”却产生了负面作用。如有的患方以此为据，“泡”在
医疗机构要求院方“表示一下”；有的受“但书”启示，一定要把“事情”搞清楚；还有的患方干脆以“但书”内容为起诉的“主要事实和理由”，将被告方告上法庭……
在某种程度上，“但书”还成为法官审理
医疗损害
赔偿案的判赔依据，一旦认定患方所称的损害事实与“但书”内容有因果关系，几乎不考虑
医疗行为的性质是否属
医疗事故，通常判裁
医疗机构承担
法律责任。
上面提到的那份鉴定就遭遇了这样的结果。
法院对该案终审判词是这样写的：“医院在为患者治疗、切除阑尾术后，切口化脓系
医疗事故证据不足，该病案经鉴定不属于
医疗事故。但院方在治疗过程中存在不足之处，给患者精神上造成痛苦，经济上造成损失，应给予补偿。”
不用说，判决书认定的“不足”的过错，是鉴定书上“但书”提供并证实的。作为法官，按照工具书的权威释义理解“但书”，认定“不足之处”是“本医案不属
医疗事故”的
医疗行为的例外，进而认定是造成患方损害后果的原因。
依照条例正确书写鉴定书
条例第二十七条规定专家鉴定组的职责是：“对
医疗事故进行鉴别和判定，为处理
医疗事故争议提供医学依据”。我认为，鉴定的内容应针对医患双方有争议的
医疗行为进行，而不是评价
医疗活动的全过程。
实际上，技术鉴定是一项专业性的技术活动，只要对
医疗活动中有争议的事项，实事求是地作出客观、公正的判定，就是完成了鉴定任务，无需涉及其他方面。所以，技术鉴定既不可缺位，也不可越位。
正确书写鉴定书，是反映鉴定质量的重要手段。虽然条例没有从字面上明确规定如何书写鉴定书，但通过第三十一条鉴定书“应当包括”八项主要内容的规定，已经勾勒出鉴定书表述内容的逻辑关系和书写顺序，如该条的第四项是对患方主张的、医方辩解的
医疗行为是否违反执业规范的分析与判定，提示专家鉴定组通过对照、分析，要对医患双方有争议的
医疗行为作出符合或不符合规范的判定。书写时应连续书写，不能像“但书”那样把它们从中隔开，天各一方。
该条的第五项是对“
医疗过失行为”，即违反执业规范、不符合执业规范或不规范的
医疗行为与患方所称的“人身损害后果之间是否存在因果关系”的分析与判定，无论“
医疗过失行为”存在还是不存在，都要书写出专家分析与判定的结果，不能省略或者只顾其一，更不能仅将不规范的
医疗行为罗列出来。
该条的第七项是怎样书写“
医疗事故等级”的，是总结性的鉴定意见，需要对前六项内容书写完毕之后再写，而完成第七项内容的书写后，就不应当再出现对前六项继续评价的内容了。
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