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委托人:公民姓名、性别、年龄、住址、电话



法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话



受委托人:姓名、所在律师事务所名称



现委托上述委托人在我与                            纠纷一案中,作为我的仲裁代理人。



代理人        的代理权限为:                                    



委托人:       (签章)



       

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