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申请人: ,××××年××月××日出生,性别: ,住址: ,联系方式: 。(申请人为法人或者其他组织的,须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等) 委托代理人:刘律师 ,性别:男 ,工作单位:南京德本律师事务所 ,职业:律师 ,联系电话:025-84110110,86309110 。 被申请人: ,地址: ,法定代表人: ,职务: 。 行政复议请求: 。 事实和理由:。。。。。。。。 此致(行政复议机关)申请人: (签字或者盖章) ××××年××月××日
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